Аспирин у пациентов с хронической ИБС, которые вместе с ним принимают антикоагулянты для профилактики инсульта или тромбоэмболии легочной артерии, при длительном совместном применении может быть опасен. Об этом сообщил профессор Игорь Першуков.
Першуков — заведующий кафедрой клинических дисциплин Медицинского института ЖАГУ, доктор медицинских наук, действительный член Американского колледжа кардиологов.
Он рассказал, что с 29 августа по 1 сентября в Мадриде прошел ежегодный Европейский конгресс кардиологов 2025. Это мероприятие, организуемое Европейским обществом кардиологов, ежегодно собирает кардиологов со всего мира для обсуждения новейших данных и знаний, полученных и представленных во всех странах.
— Как много в мире таких мероприятий?
— Во всем мире есть три наиболее значимых ежегодных мероприятия в области кардиологии. 2 из них проходят в США: одно весной — Конгресс Американского колледжа кардиологов, другое осенью — Конгресс Американской ассоциации сердца. Третье мероприятие — Европейский конгресс кардиологов, где ежегодно проводится в конце августа в одном из европейских городов и, как и американские конгрессы, собирает десятки тыс. кардиологов и ученых со всего мира (от 30 до 60 тыс. участников).
— Почему врачи и ученые стремятся на эти мероприятия? Что они несут для врачей и пациентов мира?
— К каждому из этих трех конгрессов ведущие мировые медицинские журналы публикуют самые свежие данные о проведенных исследованиях. Эти издания выходят в Европе, Великобритании и США. В них отражаются наиболее важные сведения для врачей всего мира.
Так, старейший в мире медицинский журнал The New England Journal of Medicine (издается более 200 лет) к проведению Европейского конгресса кардиологов опубликовал результаты исследования АКВАТИК. Оно было досрочно завершено, так как результаты стали очевидны, и его продолжение подвергало бы пациентов лишнему риску. Ознакомиться с публикацией можно в оригинале (article was published on August 31, 2025, at NEJM.org. DOI:10.1056/NEJMoa2507532).
— Что это за исследование и кому направлены его результаты?
— Ишемическая болезнь сердца охватывает огромное количество больных во всем мире. Для профилактики инфаркта и смерти пациенты с хронической ИБС должны пожизненно принимать, в том числе, разжижающие кровь препараты, одним из которых с 70-х годов ХХ века стал аспирин (ацетилсалициловая кислота в специальной сердечной дозировке 100 мг). Блокируя склеивание клеток крови – тромбоцитов, аспирин препятствует тромбозу в артериях человека. Сегодня пациенты, которым установлены коронарные стенты в венечных артериях, нуждаются в пожизненной профилактике тромбоза, и аспирин для них является препаратом выбора.
Другая большая когорта больных в мире страдает мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) или перенесла тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) из-за тромбоза в глубоких венах (не артериях) ног. Этим пациентам сегодня для профилактики инсульта и повторной тромбоэмболии легочной артерии нужны иные, нежели аспирин, препараты – антикоагулянты. В отличие от аспирина, они разжижают кровь другими механизмами, но все эти механизмы не связаны с тромбоцитами. Пациентам, которые страдают мерцательной аритмией или перенесли ТЭЛА, врачи подбирают по показаниям разные антикоагулянты: варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и другие.
Те же больные, кто приобрел аритмию (и рискует инсультом) или перенес ТЭЛА (и рискует ее повтором), рано или поздно сталкиваются с проблемой стенокардии. Их хроническая ИБС требует решений, и сегодня количество стентирований у больных, имеющих ИБС и мерцательную аритмию или перенесших ТЭЛА, неуклонно растет во всем мире. По подсчетам, в отдельных странах более 30% страдающих ИБС имеют нарушения ритма, в том числе мерцательную аритмию, а среди страдающих мерцательной аритмией более 50% сталкиваются с проблемой ИБС.
Таким больным после стентирования коронарных артерий обязательно нужны антитромботические препараты, такие как аспирин, но их профилактика инсульта или ТЭЛА не должна при этом прекращаться. Поэтому на срок до 6–12 месяцев после стентирования их оставляют на совместном применении аспирина и антикоагулянтов. Разумеется, такая терапия, защищая больных от коронарного и мозгового тромбоза или эмболии в легочной артерии, несет в себе и риски — прежде всего повышение риска кровотечений.
— Что же показало исследование АКВАТИК?
— Во Франции, где в 51 центре проходило исследование, его прекратили через 2,2 года, так как стали очевидны значительные различия у 872 включенных больных. 439 пациентов после 6 месяцев от стентирования были оставлены без аспирина — только на ранее правильно подобранных антикоагулянтах, а 433 пациента продолжили получать аспирин и антикоагулянты после полугода от стентирования.
Важно, что исследование было заслеплено, то есть сами пациенты и наблюдавшие их врачи не знали, есть ли в их пилюлях аспирин или плацебо. Антикоагулянты пациенты получали открыто, без заслепления. Треть больных, помимо сердечных проблем, страдали сахарным диабетом 2 типа, две трети были гипертониками, а дислипидемия (повышение холестерина и его атерогенных фракций) наблюдалась более чем у 70%.
Наблюдая за больными от 1,1 до 3,2 лет (в среднем 2,2 года), исследователи установили, что аспирин в комбинации с антикоагулянтами не принес ожидаемой пользы в снижении смертности и частоты инфарктов.
Наоборот, в группе тех, кто получал только антикоагулянты после 6 месяцев от стентирования, сердечно-сосудистых событий и осложнений было в 1,53 раза меньше. Смертей от всех причин на фоне монотерапии оказалось на 5,0% меньше, что снизило риск в 1,72 раза. Вместе — смертей, инфарктов и инсультов в группе монотерапии антикоагулянтами оказалось на 2,9% меньше, что уменьшило риск в 1,45 раза.
При этом частота тромбоза стентов была одинаково низкой в обеих группах, не превысив 0,2%. Что касается кровотечений, то при совместном длительном применении аспирина и антикоагулянтов их оказалось в 3,78 раза больше (рассматривались только выраженные кровотечения).
Все это позволило заключить, что назначение аспирина свыше 6 месяцев у больных, перенесших плановое коронарное стентирование и получающих антикоагулянты для профилактики инсульта или ТЭЛА, в настоящее время не несет дополнительной пользы, а наоборот приводит к избыточному риску смерти, кровотечений и других сердечных событий.
Врачи и их пациенты во всем мире должны извлечь пользу из этих данных и стремиться к максимально низкому риску любых неблагоприятных событий как в первые месяцы после стентирования, так и после полугода.
— Какие выводы можно предложить нашим читателям и больным в Кыргызстане?
— Сегодня, когда идет активная модернизация ЮРЦССХ в Джалал-Абаде и клинические базы Жалал-Абадского госуниверситета внедряют новые методы лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, пациенты могут рассчитывать на квалифицированную помощь. Мы предлагаем самые высокие мировые стандарты как в отношении эффективности, так и в области безопасности лечения. Завтра, аккумулируя новые знания и навыки, мы рассчитываем работать еще лучше. Для этого не обязательно ехать во Францию или куда-либо еще. Квалифицированная медицинская помощь становится все более доступной в Кыргызстане.