Воспоминания и рассуждения профессора Игоря Першукова о коронарном стентировании.
И.В.Першуков – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии Жалал-Абадского госуниверситета
В 1977 году молодой врач Андреас Роланд Грюнциг сделал на своей кухне первый баллон и выполнил им коронарную ангиопластику, раздавив бляшку в коронарной артерии и раздвинув ее, создал нормальный просвет для кровотока. Таким образом он избавил больного от стенокардии и открыл новую эру чрескожных вмешательств на коронарных сосудах.
Методика оказалась весьма успешной и очень быстро завоевала популярность во многих странах. Однако, она была несвободна от осложнений. Самым частым стал рестеноз – повторное сужение сосуда в месте его лечения. Создавая большое давление в баллоне, чтобы раздавить бляшку, врачи самим механизмом лечения закладывали вероятность ответа на такое воздействие – сосуд начинал усиленно наращивать свои слои мышц и интимы (внутренней выстилки сосуда) после травмы. Частота рестеноза после первых баллонных ангиопластик стала достигать 40-50%, то есть через полгода каждый второй больной, увы, требовал повторного лечения в том же месте.
Нельзя сказать, что поисков ответа на вопрос не было. Они велись, причем активно. Но все технологии бурения бляшки, срезания ее наростов, выпаривания ее частей оказались только лишь вспомогательными, работающими эффективно строго в определенных ситуациях, и не могли применяться у всех пациентов.
Молодой американский кардиолог Ричард Александр Шатц (Richard A. Schatz) придумал соединить два 7 мм каркаса перемычкой. Эти каркасы-стенты ранее придумал для удержания расширенных желчных протоков аргентинский врач Хулио Палмаз (Julio C. Palmaz), работавший в клинике Университета Сан-Антонио в Техасе. Так появилась идея первого эффективного стента, вошедшего в мировую практику, как Palmaz-Schatz.
Но история не имеет варианта «если». Если бы доктор Шатц встретился с Грюнцигом, с которым от договорился о встрече, возможно, что история стентирования могла стать иной. Однако, их встреча не состоялась. Накануне встречи доктор Грюнциг погиб – разбился за штурвалом своего самолета. И первыми в истории стентированиями коронарных артерий стали двое других – Жак Пуэль сообщил о имплантации саморасширяющегося каркаса в коронарную артерию в марте 1986 года в Тулузе (Франция), и одновременно с ним Ульрих Сигварт, работавший в Лозанне (Швейцария), представил миру результаты стентирования 24 коронарных артерий у 19 пациентов.
Однако за ближайшее десятилетие к середине 90х годов уже стало понятно, что в коронарных артериях эффективно уменьшают рестеноз только баллон-расширяемые стенты, первым из которых и стал Palmaz-Schatz.
К сожалению, рестеноз не исчез совсем после внедрения стентов в практику. Его частота лишь стала меньше на 10-15%, что, конечно, было важным достижением, но требовало дальнейших ответов.
Стоит заметить, что еще в 1993 году в США коронарная ангиопластика сравнялась по частоте применения с операциями коронарного шунтирования, а в Европе это произошло в 1994 году. Больше никогда количество открытых операций шунтирования коронарных артерий не превосходило чрескожные вмешательства из-за глобального удобства: их малой травматичности, отсутствия наркоза, возможности пациента вести активную жизнь уже на следующий день после такой сложной, но легко переносимой процедуры.
В связи с огромной частотой этих вмешательств в мире росло и количество исследований, отвечавших на многие практические вопросы. Так стало понятно, что стент в коронарной артерии не нужен навсегда. Но самые эффективные баллон-расширяемые стенты устанавливали таким образом, что после их постановки придумать как достать стент и удалить его из сосуда человека оказалось невозможным.
Правда, еще в 90-х годах исследователи в Японии предложили технологию, которая позволяла устанавливать стент в коронарные артерии из материала, который бы потом рассасывался. Такими рассасывающимися материалами с подходящими свойствами для стентирования оказались металл магний и поли-L-лактат (поли-L-молочная кислота). Опыты с ними японских докторов Игаки и Тамаи показали возможности рассасывания магниевых и поли-L-лактатных стентов в человеческом сосуде, но выяснилось, что равномерно раствориться эти конструкции не могут, что крайне опасно, и их фрагменты могут приносить новые проблемы для человека, в первую очередь – поздний тромбоз на участках этих стентов, выдавленных в просвет сосуда. Эти опыты продолжались вплоть до 2012 года, когда один из ведущих производителей стентов выпустил в мировую практику модель рассасывающегося стента – скаффолда Absorb. Все сначала были очень впечатлены этим стентом-скаффолдом, но потом на 3й год его нахождения в сосуде оказалось, что остатки-фрагменты провоцируют сверхпоздний тромбоз, и его частота была немного (но значимо) чаще, чем тромбоз на нерассасывающихся стентах.
Все время до начала XXI века в мире велись поиски – как победить рестеноз? На стенты наносили алмазное напыление, придумывали разные виды покрытий, искали формы дизайна стентов с минимальным рестенозом, но значимых достижений в этом не случилось.
Решение нашлось там, где его не ждали. В лабораториях компании Джонсон-и-Джонсон доктора Фаллотико и Ланос экспериментировали с малоперспективным до того антипролиферативным препаратом рапамун/рапамицин. Он был выделен из почв на острове Rapa Nui (остров Пасхи). Оказалось, что нанесение рапамицина на стент и его последующее замедленное выделение в стенку сосуда со стента (этот процесс назвали элюирование) привело к исчезновению последующего сужения сосуда, в первых исследованиях таких случаев совсем не наблюдалось. Эти стенты были названы по технологии, которой выделялось лекарство, блокирующее рост тканей и рестеноз – стенты, выделяющие лекарство (drug-eluting stens). Первым среди них стал стент Сайфер (Cypher) той самой компании Джонсон-и-Джонсон, выделяющий рапамицин (лекарство быстро переназвали в Сиролимус). Так с началом XXI века началась эра стентов, выделяющих антипролиферативные лекарства.
В настоящее время эти стенты уже модифицированы, вышла их новая вторая генерация, которая имеет улучшенные свойства по сравнению с первыми моделями. Они не лишены недостатков, к сожалению, обратной стороной подавления клеточного деления в месте стента для предупреждения рестеноза стал поздний и сверхпоздний тромбоз из-за того, что стент не покрывался долго даже тонким слоем клеток и не врастал в стенку сосуда, оставаясь на поверхности инородным тромбогенным субстратом. Потому стало крайне важным продлевать сроки терапии для подавления тромбоцитов и образования тромбов в сосудах. На текущий момент эта технология имплантации стентов является доминирующей, и она сопровождается длительной двойной (двумя препаратами) антитромботической терапией.
При этом частота рестеноза до 1 года от момента стентирования сохраняется менее 10%, а частота позднего и сверхпозднего тромбоза не превышает как правило 2%, зачастую оказываясь еще ниже.
Все это позволяет нам как пациентам и потребителям этой малотравматичной технологии лечения ишемической болезни сердца и ее острых форм – инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, с оптимизмом смотреть в будущее.
Программа «стент для жизни» (stent for life), начатая в Европе в середине нулевых годов, показала свою мощь и перспективу в спасении жизни при остром инфаркте. Эти технологии распространяются и тиражируются, продолжая спасать миллионы людей.
Существует большая вероятность, что последующие технологии станут менее агрессивными для сосудов и, таким образом, менее рискованными.
Но пока мы этого не знаем, и нам нужно правильно относиться к современным стентам, выделяющим лекарства, понимая их ценность для здоровья и ограничения, какие они создают, и какой терапии для себя требуют. В этом, как доказали многие исследования во всем мире, кроется залог нашего долгого здоровья, пусть теперь для многих из нас – это здоровье возвращается со стентами.
А может быть завтра эти технологии шагнут в космос, и там станет также безопасно, как сегодня в лучших центрах на земле, где спасают людей ежедневно.
Будьте здоровы!